De salvador de mulheres a mártir: A mentira do GO humanizado

Ontem saiu a publicação da cassação do seu registro no CRM. Hoje ele já está sendo alçado à mártir do movimento da humanização do parto/nascimento.

E esse texto não é sobre o mérito do processo e sobre as circunstâncias que ele aconteceu, é sobre o posicionamento de muitas ativistas em relação a este fato.

Antes de tudo, parto domiciliar não deveria ser assistido por médico obstetra. Parto não é ato médico. Gravidez e parto não são patologias. O médico somente deveria ser acionado em casos de gravidez de alto risco e intercorrências durante o parto. Um atendimento humanizado deveria, antes de mais nada, ser focado na mulher parturiente (ou em situação de abortamento) e depois em profissionais como a(o) enfermeira(o) obstetra e na doula. A mudança de postura dos médicos que assistem partos deveria ser um reflexo da mudança do sistema, mas não o foco.

Defender a presença de médicos no parto domiciliar é elitista. É elitista demais! Gostam tanto de citar modelos que privilegiam o parto domiciliar como o inglês ou o holandês, mas não se atentam ao fato de que esses mesmo sistemas estão ancorados na valorização do trabalho das parteiras! Médicos não assistem PD’s na Inglaterra nem na Holanda.

Médicos possuem formação intervencionista. Como já dito, eles estão preparados para lidar com intercorrências, com patologias. Se não há patologia, nem intercorrência, não é necessário médico. A sua presença só encarece todo o processo. Por este motivo, não é nem economicamente viável defender que partos domiciliares sejam atendidos por médicos.

Inclusive, o maior problema na assistência ao nascimento no Brasil é a centralização na figura do médico. E esse é o mesmo erro que muitas ativistas do movimento da humanização estão cometendo agora.

E é evidente que a postura dos médicos obstetras deve mudar. É sim necessário que a autonomia da mulher seja respeitada, mas esta é uma briga da humanização da saúde. A horizontalidade entre médico e paciente é uma das pautas desse movimento e abarca todo o sistema médico e não apenas a área ligada à obstetrícia.

Mas, sobretudo, muito me admira a comoção que tal cassação tem gerado. O referido profissional nunca foi de fato humanizado. E nunca foi porque não atende a todas as premissas da humanização do nascimento: medicina baseada em evidências, encarar o ato como evento transdisciplinar e, principalmente, respeitar a autonomia da mulher.

É humanizado aquele abertamente machista? Que não tem vergonha de dizer que o sistema patriarcal salvou as mulheres? E aquele que se coloca como a figura central no atendimento, em evidente confronto à premissa da transdisciplinaridade? Vocês estão lembradas que ele é contra a liberdade contratual da doula né? Que, em suas palavras, doula é como a salada do buffet, vem junto no pacote, comendo ou não...

Ele pode ser um excelente médico. O processo que culminou em sua cassação pode até ter sido injusto. E sua defesa neste sentido é legítima. Mas ele nunca foi humanizado. Transformá-lo em mártir do movimento é um grande erro.

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Eu não quero (outra) cesárea - Resenha

"Eu não quero (outra) cesárea" é na verdade uma tese de doutorado que se transformou em livro. E que livro! A autora Luciana Carvalho Fonseca é, além de linguista, ativista pelo parto humanizado, uma combinação que resultou numa brilhante pesquisa que destrincha discursos e as relações de poder permeada por eles. 

Este livro me fez repensar a importância da divulgação de relatos de parto e com ele me encorajei a escrever o meu, que está disponível aqui.

O título do livro já adianta que seu conteúdo aborda basicamente casos de VBAC (Vaginal Birth After Cesarean ou Parto Vaginal Depois de Cesárea.), no entanto, acredito que a leitura é muito enriquecedora também para aquelas pessoas que buscam um parto respeitoso, independente de haver gestação prévia ou da via de parto anterior. Isto porque através da leitura é possível perceber o caminho necessário a se percorrer entre um nascimento guiado por técnicas que priorizam a medicalização em detrimento da mulher e do feto até chegar a conquista do nascimento que ocorre respeitando tempo, escolhas e evidências. Ou seja, estando imersos em um sistema obstétrico que se pauta na medição de tempo e dinheiro, conseguir parir com dignidade é uma luta. E conhecer batalhas vividas por outras mulheres faz com que nossa história possa seguir de maneira mais consciente e preparada.

  

Por se tratar de uma tese de doutorado há capítulos muito técnicos no livro em que se explica a metodologia da pesquisa e o programa utilizado para a Análise Crítica do Discurso. No entanto, a linguagem é bem acessível, possibilitando até mesmo para quem não é da área conseguir entender como se deu o processo de construção deste trabalho.

Primeiramente, o livro aborda o paradoxo entre ser mais benéfica, tanto para mãe quanto para o bebê, a escolha pelo parto normal e o elevado número de cesareanas no Brasil e nos Estados Unidos. Após, a autora analisa os discursos da mídia em relação ao nascimento, seja em obras de ficção como nos noticiários e mesmo no relato de parto de celebridades.

  

É curioso constatar como muito da ideia do senso comum que temos sobre o nascimento provém de como o parto é relatado em novelas e jornais. A crítica do livro é aguçada e inteligente fazendo um convite para o leitor observar esse contexto sob um prisma nunca antes considerado.

Além disso, analisa-se o projeto Cegonha do governo federal que, apesar de parecer uma cartilha que incentiva a adoção de práticas da humanização no SUS, usa a imagem da cegonha que se contrapõe à ideia de que é a mulher protagonista do parto e não de que o bebê seja trazido por algo “místico”, no caso a cegonha:

  

Por fim, há uma análise detalhada de relatos de parto tanto de brasileiras como americanas. A autora destacou as palavras mais usadas nestes textos como: "eu" (consegui, renasci), "bebê", "marido", "doula", "médico" e analisou com muita perspicácia como cada palavra é usada, considerando o contexto específico.

Há de se fazer um recorte de classe nestes relatos! Ao que parece, tratam-se de relatos vindo de mulheres de classe média ou alta. E a autora não se esquece disso:

Fiquei com muita vontade de ver um trabalho parecido mas que envolva pacientes do SUS, de maneira a comprovar a sessão de tortura que milhares de mulheres são submetidas diariamente sob o falacioso discurso de que os procedimentos obstétricos praticados são necessários (quando na verdade são pura violência obstétrica), de que de tão normalizados passaram a ser institucionalizados.

 Para quem se interessa pelo sistema obstétrico, pela forma de se nascer e por relações de poder evidenciadas através do discurso (sim!!! tem Foucault!) é um prato cheio. Recomendo e muito este livro que pode ser encontrado aqui.

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Relato de Parto (41 + 1): Entendendo violências

Relatar o parto, além de ressignificar os acontecimentos vividos, é também uma forma de tornar acessíveis as reais circunstâncias do nascimento, desmistificando-o e apresentando um ponto de vista de experiência.

Eu só consegui relatar o meu parto dois anos após o seu acontecimento. E poder por em palavras as angústias vividas foi libertador. E, somente agora, quase dois anos e meio depois, é que consigo fazer o relato em forma de texto. Portanto, já adianto que este não é um daqueles relatos que o final é lindo e acontece como o esperado.

·         O pré-natal

Assim que me descobri grávida, eu já tinha certeza sobre qual a via de nascimento que desejava. Para mim, ser a protagonista deste momento era muito importante. Mesmo vindo de uma família que a última geração de mulheres não pariu e tendo um círculo de amigas com poucas mães (em que quase todas optaram pela cesárea), ainda assim, resolvi buscar informação em busca de um parto normal.

E era só isso. Um parto normal. Acreditava que parir por si só já era um ato revolucionário. Comecei a ir a um GO indicado por uma amiga. Logo na primeira consulta ele me garantiu que poderíamos tentar um parto normal, apesar da minha idade. Ele afirmou que como eu tinha 27 anos, poderia ser que não tivesse dilatação. Hoje, vejo que essa afirmação é tão absurda que eu deveria ter saído correndo de lá na mesma hora. Mas naquela época, eu só fiquei desconfiada. Então, por conta disso, resolvi iniciar o pré-natal também pelo SUS, embora ficasse arrepiada de pensar nos inúmeros relatos de violência obstétrica que se passam na rede pública. Segui assim, com dois acompanhamentos de pré-natal por um bom tempo.

Conforme o tempo ia passando, comecei a perceber que todas as pacientes daquele GO haviam passado por uma cesárea. A secretária chegou a me dizer que acreditava que a taxa de cesárea dele girava em torno de 95%. Mas quando eu perguntava àquelas mulheres o motivo da cirurgia, a resposta nunca era uma escolha delas. Sempre havia alguma indicação médica. Parecia até que todas as indicações reais de cesárea (que pela OMS não ultrapassa os 15%) eram ironicamente pacientes daquele médico. Além disso, quando perguntava a ele sobre os partos normais que ele havia assistido, todos pareciam ser realizados às pressas. Ou seja, pareciam ser aqueles bebês que não esperam por uma cesárea, o chamado “parto quiabo”: nasce escorregando.

Foi mais ou menos nesta época, com uns 4/5 meses de gestação, que eu resolvi parar de ir às consultas do SUS. Ficava muito insegura de estar à mercê da equipe plantonista. Mas também não estava confiante em relação àquele GO do plano. Procurei, então, um GO que me atendia antes da gravidez. Mas para o meu desespero, apenas na consulta ele me informou que tinha optado em atender somente ginecologia e não assistia mais partos. Sai de lá com três números de colegas indicados por ele. Dois deles tinham consulta disponível apenas para dali a 3/4 meses, o que ficava inviável para mim. Fui então à colega que restou.

A médica atendia pelo plano, mas a primeira consulta era particular. Mesmo assim, resolvi tentar. Gostei muito porque senti que com ela era possível ter um parto normal. E era isso que me importava na época, não tinha noção que mais importante do que encontrar um profissional que não te induza à cesárea, é buscar por aqueles que respeitem os desejos e o tempo da paciente. Ou seja, que respeite o protagonismo da mulher e não utilize de intervenções desnecessárias que só fazem acelerar o trabalho de parto deixando todo o processo mais dolorido e estressante. E, portanto, eu não percebi quão ofensivo foi quando ela me disse que buscava sempre por um parto normal, contudo, aliado à ciência e “não essas coisas de parteira, e parir na água...porque isso é um retrocesso em vista do avanço científico”. (Infelizmente, este também era meu pensamento naquela época. Parir em casa só podia ser coisa de gente maluca.) Eu estava diante de uma profissional que medicaliza o nascimento. Por sorte, me livrei dela quando ao sair do consultório, fui informada pela secretária que o pré-natal era coberto pelo convênio, mas o parto era particular, e o preço bem salgado.

No entanto, ainda que já estivesse procurando outro GO, continuava a ir às consultas do GO “fofo”.  Como se não bastasse todas as evidências de que ele era um médico cesarista, eu ainda não estava convencida. Mas, neste momento, eu começava a entender o que eram as intervenções desnecessárias e perguntei a ele sobre a episiotomia. E foi aquela resposta que me fez decidir a nunca mais voltar lá. Ele me garantiu que episiotomia era um procedimento necessário e de rotina.

Já no meio da gravidez, conheci o obstetra que me acompanhou no dia do nascimento. Sentia confiança nele e sabia que com ele o meu desejo por um parto normal seria respeitado.

Foi então que um acontecimento burocrático minou as minhas chances de conseguir um parto normal.

Minha DPP era para o dia 21/01. Eu acreditava que o nascimento ocorreria antes disso. Era o que todos me falavam. Hoje eu vejo o porquê. Todos que eu conhecia tinham experiência de cesárea eletiva ou de partos rápidos. Por conta desse elevado número de cirurgias, atualmente, é muito difícil ver alguma gravidez que passe de 40 semanas, embora hoje eu saiba que para primíparas é muito normal que o trabalho de parto só inicie após este prazo.

No começo de janeiro meu marido recebeu uma proposta irrecusável de emprego. Essa mudança acarretaria também na mudança de plano de saúde, o qual eu era sua dependente. Liguei para o plano antigo e fui informada que ele seria válido apenas até o dia 31/01. Segundo informações que obtive na época, essa era a data limite para a alta no hospital. Portanto, como a internação é de no mínimo dois dias, o Daniel teria que nascer até o dia 29/01. Nesta data, eu estaria com 41 semanas e 1 dia. Como disse, acreditava que esse prazo era suficiente para eu entrar em trabalho de parto. Ainda assim, para me garantir, entrei em contato com o novo plano. Porem, como a contratação ainda não tinha sido formalizada, eu não possuía o número da carteirinha do plano e, assim, não souberam me informar se haveria exigibilidade de carência para cobertura de parto ou não. (Hoje eu sei que planos empresariais realizados por empresas com mais de 30 funcionários não podem exigir carência, ou seja, eu poderia ter esperado mais tempo que estaria segurada pelo novo plano, mas esta informação me faltou).

Devido a esta nova circunstância, eu tinha um novo prazo para entrar em TP: 29/01. O tempo foi passando e não tinha nenhum sinal que entraria em TP. Barriga continuava super alta. Tomei vários chás, andava muito todos os dias e nada. Na segunda feira, dia 28/01, fui aos prantos ao que sabia ser a ultima consulta do pré-natal. Sai de lá com o pedido de internação para tentar uma indução.

·         O nascimento

Dei entrada no hospital no final da noite. Sempre respondendo para a atendente que “Não moça. Eu não sei o horário da cirurgia. Eu vou fazer uma indução”.

Por volta de 1h, o médico plantonista chegou para iniciar a indução por misoprostol. Pouco menos de uma hora depois, eu já começava a sentir as contrações. Mesmo muito ansiosa, consegui cochilar depois disso. Acordei novamente, às 5h e as contrações já estavam começando a ficar rítmicas, com intervalo de 8/8min. Continuei deitada até que a dor ficou mais intensa. Meu marido acordou também e fomos andar pela maternidade. Eu ainda não gritava, mas apenas pelo meu semblante de dor, percebia que chamava a atenção das enfermeiras que me olhavam como se nunca houvessem antes visto uma mulher em trabalho de parto.

Já às 7h, trouxeram o café da manhã, mas eu não consegui comer nada devido a dores. Poucos minutos depois, o meu GO chegou ao quarto. Auscultou o coração do bebê e percebeu uma disritmia. Pediu para que me preparassem para ser levada ao centro obstétrico. Coloquei a camisola e fui levada de cadeira de rodas, embora tivesse plenas condições de ir andando.

No CO, as contrações já não tinham mais intervalo. Vinham uma após a outra e pude perceber que algo não estava correndo bem. O médico chamou a enfermeira e pediu para que ela trouxesse um medicamento que cortaria o efeito da indução. Ela, na minha frente, respondeu que aquele remédio não era para este fim. Ele insistiu dizendo que sabia o que estava fazendo. Ao que ela respondeu que eles não tinham aquele medicamento no hospital e ela deveria busca-lo em uma farmácia. Após ela sair, ele comentou comigo que as enfermeiras de hospital privado não estão acostumadas com induções de parto e desconhecem o procedimento.

Cerca de 30 minutos depois, ela voltou com a medicação e após algum tempo comecei a sentir novamente intervalo entre as contrações. O GO me adiantou que como eu estava sem dilatação, o TP ainda poderia durar cerca de 8 horas. Em vista disso, ele disse que teria que visitar outras pacientes e que voltaria em cerca de 1 hora.

Neste momento, as dores das contrações já eram suportáveis. Chamei a enfermeira e pedi para voltar ao quarto. Ora, eu estava numa sala de no máximo 4m² e sozinha! Com a negativa, pedi para que chamassem meu marido. Apesar de lei federal que garante a presença de acompanhante, esse pedido também me foi negado. Então, pedi para comer e tomar água. E, novamente, não fui atendida.

Não é de se espantar que diante deste quadro, sozinha, em TP, sem comer, tomar água ou poder me movimentar, comecei a ficar muito nervosa e ansiosa.

Foi quando, logo depois, meu marido conseguiu entrar no CO após muito brigar com a enfermeira. Neste momento, as contrações já estavam ficando mais fortes e com as dores ouvi um PLOC. Já sabia o que aquilo significava. Sabia que minha bolsa tinha rompido e fui ao banheiro.

O único banheiro do CO era sujo e escuro. Mas, ainda assim, percebi a cor esverdeada do líquido amniótico. Chamei a enfermeira e informei a ela que minha bolsa havia rompido com a presença de mecônio. Ela pediu para que me deitasse e me disse que eu estava enganada: “você está sequinha”.

No mesmo momento, o GO retornou e eu o avisei que não obstante a opinião da enfermeira, eu sabia que a bolsa tinha estourado com mecônio. Neste momento, as dores já estavam insuportáveis. Ele pediu para que eu me deitasse e fez um exame de toque super dolorido. Ele confirmou a presença de mecônio e constatou que eu ainda não tinha qualquer dilatação. Informou a mim e meu marido que aquele prazo de 8 horas ainda se mantinha e perguntou qual seria nossa decisão.

Neste momento eu já tinha consciência que a indução de parto não foi bem sucedida. Foi ela que levou ao início de sofrimento fetal, apontado pela alteração nos batimentos cardíacos, e que tinha levado à presença de mecônio na bolsa. Fora isso, as dores estavam insuportáveis e eu não tinha nem começado a dilatar. A decisão pela cesárea quedou inevitável.

Com isso, o médico saiu para se preparar para a cirurgia e eu comecei a perceber o desespero das enfermeiras. Elas cochichavam, como se eu não estivesse presente. Eu urrava de dor e uma delas me disse repetidas vezes: “Ué? Mas você não queria parto normal?” Ninguém é capaz de imaginar o ódio que sinto dessa mulher até hoje.

Me levaram à sala de cirurgia. A anestesista insistia para que eu me sentasse e ficasse com as costas curvadas. Mas eu, novamente, não tinha mais intervalo entre as contrações, e ficar sentada era uma tortura. Depois de algumas tentativas, ela conseguiu aplicar a anestesia e eu fiquei chapadíssima. Apesar da tristeza por saber que eu não teria um PN, fiquei feliz em não sentir mais aquela dor.

Alguns minutos depois, o médico entra calmamente na sala de cirurgia. Algumas enfermeiras tentam o apressar lembrando que havia mecônio na bolsa. Hoje eu percebo o completo despreparo daquelas profissionais.

A cirurgia começou e eu não estava participando de nada. A mim, só restou ficar olhando o relógio pendurado na parede da sala. 11h45 foi quando percebi que o Daniel foi erguido pelo médico. Ele não chorou. Foi aspirado assim que nasceu. Levaram-no e logo trouxeram enrolado em panos do hospital para que eu pudesse vê-lo. Sim, apenas ver. Neste momento eu me dei conta que estava amarrada, na mesma posição da crucificação. Outro procedimento totalmente desnecessário. Por conta das amarras, não pude tocar meu filho. Fiquei tão atônita que também não consegui falar com ele. Pela foto, é possível perceber tamanha insensibilidade da enfermeira. No momento em que eu via meu filho pela primeira vez, e percebia que estava amarrada, a enfermeira aplicava alguma injeção em meu braço.

Ele foi novamente levado e passou por todas aquelas intervenções hospitalares de praxe. Meu marido filmou tudo. Hoje, quando revejo as imagens, assemelho aquilo a uma sessão de tortura. Aplicaram-no colírio de nitrato de prata, mesmo eu tendo feito pré-natal com o mesmo médico que me operou e comprovado que eu não tinha nenhuma doença venérea. Realizaram a medição de comprimento, mesmo ele ainda estando com as pernas na mesma posição que ficara por nove meses. No vídeo, é possível observar que ela puxa sua perna repetidas vezes, o que lhe causa um choro alto e sentido.

Quando o médico terminou a cirurgia, veio falar comigo, e eu lhe perguntei primeiramente se caso engravidasse de novo, se poderia ter um parto normal. Ele respondeu afirmativamente. Depois lhe perguntei se aquela dor insuportável era assim mesmo, ele apenas confirmou. Hoje sei que a indução de parto, seja ela por misoprostol ou ocitocina, provocam dores muito mais intensas do que aquelas contrações causadas por hormônios naturais. Além disso, as dores costumam aumentar depois que a bolsa estoura já em TP.

Após a cirurgia, eu fiquei cerca de 2 horas numa sala escura junto de outras duas mulheres. Tentava mexer os dedos do meu pé a todo custo para poder finalmente ir para o quarto. Quando consegui, chamei a enfermeira que me disse que não podia me levar naquele momento, pois era hora de almoço e estava sozinha no plantão. Esperei mais alguns minutos e fiquei surpresa quando cheguei ao quarto e o Daniel não estava lá. Meu marido foi quem me informou que ele estava numa incubadora recebendo oxigênio. Ele nasceu com apgar 8/10. 8/10!!! Seria mesmo necessário deixá-lo por mais de 4 horas em uma incubadora??? Eu só fui poder tocar no meu filho depois de 4 horas após o nascimento. Esse período me pareceu uma eternidade.

Em sua carteira, que recebemos após a alta, constou 3,520 kg, 50cm e 40 semanas. Apesar de eu estar com 41 + 1 semanas de gestação, a idade dele foi de 40 semanas. É muito comum essa disparidade, e pode chegar até duas (às vezes 3) semanas de diferença.

Segundo o GO, muito provavelmente a minha hiperreação à indução se deu pelo fato de que eu entraria em TP naturalmente naquela madrugada. Não ter podido esperar e ter passado por toda essa situação de violência obstétrica afetou em muito a minha maternagem nos primeiros meses de vida do meu filho.

Não é o fato de ter passado por uma cesárea. E sim por ter durante toda a gestação buscado por profissionais que me assegurassem um direito de escolha e ainda assim, ter sido violentada. Fico muito grata pela amamentação ter se estabelecido de uma maneira tão fácil e indolor que me garantiu um vínculo forte e segurança durante o puerpério.

O dia do nascimento do meu filho foi também um dia que me senti muito violentada e eu não desejo isso a ninguém.

Para quem tem condições de arcar com o custo, recomendo muito a contratação de uma doula. Esta profissional tem contatos, conhece a realidade do sistema obstétrico, sabe nomear e apontar violência obstétrica. Ainda que o parto aconteça no SUS, a sua presença pode ser fundamental para se evitar procedimentos desnecessários.

Gostei muito dessas dicas, mas é necessário que se aponte que esse “empoderamento” é algo inacessível amuitas mulheres. E quando estamos pensando no coletivo, é necessário falar sobre as estruturas que mantem este sistema falido e não adestrar a mulher para que consiga driblá-lo.

*Agradeço à Letícia pelo acolhimento quando os sentimentos já não suportavam a ausência de palavras.

** A indução com misoprostol pode acarretar em: "O misoprostol tem como efeito colateral excesso de contrações uterinas (taquissistolia), hipertonia uterina (contração que não passa), náuseas e diarreia. Este excesso de contrações uterinas pode levar a sofrimento fetal e por isso toda indução com misoprostol deve ser adequadamente monitorizada e deve ser realizada em ambiente hospitalar. A presença de cesárea prévia é uma contra-indicação relativa ao uso do misoprostol." Fonte aqui.

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Da autonomia e protagonismo da mulher: repensando conceitos

Foto de Renata Penna - Projeto Bonita é Mãe
(http://bonitaeamae.tumblr.com/)

Na semana passada postei um texto que buscava demonstrar a importância do feminismo para o movimento da humanização do parto. Contudo, alguns debates me fizeram mudar de ideia em relação a esta frase:

“Até por isso, uma cirurgia cesárea pode ocorrer de forma muito respeitosa, mas nunca será humanizada, visto que o sujeito ativo da cirurgia é o médico, sendo dele o protagonismo pelo ato.”

O primeiro debate que me chamou atenção para o equívoco desta frase, surgiu de uma postagem da Dra. Melania Amorim em que defendia que poderia haver atendimento humanizado em uma cesárea.

A partir dessa discussão, pedi ajuda às amigas ativistas para entender como isso era possível e o que obtive foi uma troca de ideias bastante rica que acabou por me fazer reconsiderar a frase acima. Disseram até que o assunto era tão vasto que pesquisar sobre a humanização poderia levar anos! Alguns dias depois, e o post está feito. Então, a pesquisa foi superficial, mas nem por isso, o texto ficou curto. O assunto é bem complexo e, por isso, peço aqui paciência e tempo pra chegar até o final :-P .

Primeiramente, é importante frisar que o conceito de humanização da saúde e humanização do parto são conceitos distintos, embora este tenha se originado daquele. Ainda, o movimento da humanização da saúde já tem uma longa história e é bastante conhecido dos profissionais da saúde.

Neste debate, foi-me sugerido a leitura de um estudo sobre a humanização da saúde, que pode ser lido da íntegra aqui. E alguns trechos considero importantes serem destacados:

  

"DESLANDES (2004), em um estudo que analisa o discurso do Ministério da Saúde sobre a proposta de humanização na assistência à saúde, em nosso meio, destaca que o termo humanização, como tem sido empregado, carece de uma definição mais clara e tem significado um amplo conjunto de iniciativas que abrange:

- A assistência que valoriza a qualidade do cuidado do ponto de vista técnico;

- O reconhecimento dos direitos, da subjetividade e da cultura do paciente;

- O valor do profissional da saúde.

Portanto, as ideias centrais de humanização do atendimento na saúde são as de: oposição à violência, compreendida como a negação do outro, em sua humanidade, necessidade de oferta de atendimento de qualidade, articulação dos avanços tecnológicos com acolhimento, melhorias nas condições de trabalho do profissional e ampliação do processo de comunicação."

(...)

"MINAYO (2004) analisa o mesmo texto de Deslandes recordando a história das correntes filosóficas humanistas e esclarecendo que o humanismo laico e o cristão possuem três aspectos fundamentais que devem ser levados em consideração quando se discute humanização em saúde:

1) A centralidade do sujeito em intersubjetividade. Neste caso, o profissional de saúde deve reconhecer o outro em sua humanidade, ou seja, indivíduo com capacidade de pensar, agir, interagir, ter lógica, manifestar-se e expressar intencionalidade.

2) O ser humano como síntese de seus atos. Observa que o processo de humanização transcende os esquemas, funcionalista e mecanicista, que são traçados para “racionalizar sua implantação”. O existencialismo prega que um projeto só “é” ou “está em ação” quando envolve vários sujeitos, nos quais se acredita e se leva em conta “suas verdades em ação.”

3) O modelo médico continua sendo de formação tecnicista e instrumental. Nele, a formação dos profissionais da saúde supervaloriza o positivismo e as teorias mecanicistas que tratam o ser doente como organismo formado por um dispositivo bioquímico e funcional. No fundo, percebe-se, por parte do profissional, um menosprezo pela liberdade e autodeterminação do paciente."

Pela leitura destes trechos, pode-se inferir que por humanização da saúde se entende um modelo de atendimento mais focado na subjetividade do paciente e menos em teorias mecanicistas. O termo humanizar se aplica a um conjunto de práticas em saúde (e reflexões acerca dessas práticas) que se propõe a fazer frente a uma assistência mecanizada e automatizada. Quem se interessar sobre humanização na área da saúde, recomendo muito a leitura completa do arquivo linkado acima. 

Esses princípios também estão presentes na definição de humanização do parto, contudo, este conceito é mais específico.

A Dra. Melania Amorim conceitua a humanização do parto da seguinte maneira:

"Humanização do parto consiste em um tripé: a retomada do protagonismo feminino no PARTO (e por isso não se fala na cesárea, que nem é parto nem tem protagonismo), a visão do parto como um evento de múltiplas dimensões biopsicossociais e espirituais (não como ato médico) que deve ser atendido pela equipe transdisciplinar, e uma sólida vinculação com a medicina baseada em evidências."

Neste mesmo sentido, é a definição encontrada na página 112 do caderno do HumanizaSUS, disponível aqui:

Esse modelo pretende oferecer interlocução criativa entre paradigmas conflitantes. Se o “naturalismo” nos aprisiona nos ditames inexoráveis de uma natureza imprevisível, a “tecnocracia” também nos encarcera sob o domínio de uma tecnologia despersonalizante, coisificante e objetualizante, que se opõe às aspirações humanas de liberdade e autonomia. Portanto, a humanização do nascimento apresenta proposta baseada nesse tripé conceitual:

1. Protagonismo restituído à mulher, como premissa fundamental, sem o qual se estaria apenas “sofisticando a tutela” milenarmente imposta pelo patriarcado.

2. Visão integrativa e interdisciplinar do parto, retirando deste o caráter de “processo biológico” e alçando-o ao patamar de “evento humano”, onde aspectos emocionais, fisiológicos, sociais, culturais e espirituais são igualmente valorizados, e suas específicas necessidades atendidas.

3. Vinculação visceral com a Medicina Baseada em Evidências, deixando claro que o movimento de “Humanização do Nascimento” é fundamentado na razão e na pesquisa científica, e não em crenças religiosas, ideias místicas ou pressupostos fantasiosos.

Antes de tudo, uma grande diferenciação entre esses conceitos é que a humanização do parto trabalha com um evento fisiológico, ou seja, a princípio não é um ato médico. Sendo assim, ainda mais importante desvincular o atendimento de procedimentos tecnicistas e mecânicos. 

Essa preocupação em relação ao respeito do protagonismo da mulher está diretamente relacionada com a questão de gênero. A experiência do parto, ou mesmo da cesariana, só pode ser vivenciada por mulheres*. E, em razão da sociedade patriarcal a qual estamos inseridos, muito do machismo é refletido na assistência ao parto. Ou seja, a mulher é subjugada e sua vontade desconsiderada. Não é à toa que o sistema obstétrico, de um modo em geral, costuma ser muito violento. Portanto, em vista dessa realidade, outros princípios também devem ser considerados para que se possa nomear a assistência ao parto de humanizada, como o respeito à autonomia e ao protagonismo da mulher.

Isto posto, é de fundamental importância a reflexão sobre o que é autonomia e protagonismo feminino.

Dra. Bernadete Bousada respeitando o tempo da gestante e do bebê

Autonomia no contexto da assistência humanizada ao parto pode ser compreendida como a capacidade de decidir livremente, de realizar escolhas sobre o seu próprio corpo e a sua sexualidade nas variadas dimensões e resultados em que o parto pode se dar. Nesse sentido, protagonismo pode ser compreendido como o exercício da autonomia.

Portanto, sendo o protagonismo um exercício da autonomia que é a capacidade de escolher livremente, todas as escolhas devem ser respeitadas. Inclusive a escolha por não parir. É importante frisar aqui que autonomia é uma palavra radical, ou seja, ela não é mediada ou negociada. Muitos profissionais fazem crer que a escolha pela cesárea partiu da mulher quando, na verdade, ela baseou a sua decisão em informações falsas prestadas por eles. Infelizmente, isso é bem comum. Portanto, quando falo em respeito a escolhas, estou falando de escolhas legítimas e não viciadas em informações falsas, ainda que seja preciso debater essa manipulação impingida por profissionais de saúde.

Portanto, o exercício da autonomia pode ser feito, inclusive, de forma que precarize nossas vidas. Fumar, por exemplo, é uma escolha. E as pessoas a fazem mesmo sabendo de todos os males que esse hábito pode causar. Então, autonomia e protagonismos podem antagonizar com bandeiras da humanização do parto**.

Uma cesárea eletiva pode ser realizada de forma autônoma e protagonizada? Não podemos negar que há mulheres com acesso a informação e a profissionais de saúde qualificados, independentes, a par dos debates de humanização, que circulam em espaços de militância e que, ainda assim escolhem por uma cesárea mesmo no início da gravidez, sem qualquer indicação para tal. Essa escolha pode ocorrer por motivos subjetivos – preparar-se para o parto exige uma disponibilidade***, ainda que mínima, e nem toda mulher está disposta a isso. Parto pode ser intenso e mexe com muita coisa – no plano sentimental, espiritual, psicológico, inconsciente ou mesmo pode evocar um passado. Além disso, considerando a realidade do sistema obstétrico em que a violência obstétrica de tão normalizada é normatizada, a escolha pela cesárea eletiva pode ser considerada até uma fuga legítima. Ou seja, a escolha pela cesárea nem sempre representa uma abdicação pela autonomia e protagonismo.

E é nesse ponto que o conceito de sujeito ativo ou passivo se perde. Porque, nestes casos, se há verdadeira escolha, existe também autonomia e protagonismo e, deste modo, não posso falar em passividade na relação. Posso, até mesmo, estender esse debate para a questão do empoderamento para parir. Há mulheres que escolhem se empoderar em outras áreas da vida (seja no trabalho, seja em alguma militância, etc) e não estão dispostas a se encher de poder para parir. É uma escolha, e é legítima.

Imperioso lembrar que estamos falando de nascimento, de vida e, neste âmbito, independentemente de qualquer tomada de decisão, há riscos e se há riscos não há garantia de resultados. Ora, precisamos falar que a assistência humanizada ao parto inclui casos de óbito fetal. Se há gestação, há risco de aborto espontâneo em qualquer fase, então, também é preciso inserir no debate a assistência humanizada à mulher em situação de abortamento.

Ainda, é importante ressaltar que mesmo em gestações saudáveis e tranquilas a cesárea pode ser necessária. A própria OMS recomenda que 15% de cesáreas é um número que representa as gestações que têm que ser interrompidas via cirurgia. Portanto, uma assistência humanizada não pode estar atrelada ao resultado, visto que assistência é processo e não o fim em si. Este processo pode se iniciar nas consultas de pré-natal ou mesmo no início do trabalho de parto, ou seja, o atendimento humanizado antecede o resultado. Sendo assim, negar a humanização do parto, ainda que não haja parto, significa negar o processo em razão do resultado. 

Portanto, em se falando de respeito à autonomia e protagonismo feminino, não pode existir um pacote de procedimentos que caracterizem a humanização do parto. Humanizar o parto é respeitar subjetividades, de forma a se comprometer com todo o processo de nascimento. E, dentro desta reflexão, entendendo que o que deve ser priorizado é o processo e não o fim, não seria mais correto o uso do termo “humanização do nascimento” no lugar de “humanização do parto”?

Este debate pode parecer à primeira vista superficial na medida em que se questiona conceitos, contudo, há muitas implicações práticas:

1.    Sim, é possível o atendimento humanizado mesmo em se tratando de cirurgia cesárea. Aceitar isso é entender que o conceito da humanização da saúde é muito mais abrangente daquele da humanização do parto. É respeitar todo o histórico de luta dos profissionais da saúde que trabalham pela humanização. No entanto, falar em atendimento humanizado na cesárea não é o mesmo que cesárea humanizada. Sendo a cesárea um ato médico e também por ser uma cirurgia é importante que as evidências científicas e a boa técnica sejam observadas. Portanto, a cesárea em si não pode ser humanizada, mas a assistência ao nascimento que culmine numa cesárea, principalmente antes e após a cirurgia, podem ser humanizados.

2.    Receber um atendimento que respeite sua subjetividade durante a gestação e trabalho de parto pode ser fundamental para o exercício da maternagem, para o sucesso no aleitamento materno, principalmente, na fase puerperal.

3.    Entender o trabalho de parto e sua assistência como um processo que pode não acabar com o resultado desejado, também nos livra da sensação de fracasso. E, se isso porventura aconteceu com você, indico muito a leitura desse texto, que considero uma das coisas mais lindas que já li no espaço virtual.

4.   Ainda que se escolha por uma cesárea, conceitos da humanização do parto podem ser estendidos para o atendimento pós nascimento, dispensando intervenção desnecessárias no bebê e estimulando o contato e a formação de vínculo entre mãe e bebê.

5.   Refletir sobre essas questões e sobre a escolha da assistência a ser prestada auxilia na garantia do exercício da nossa autonomia. Porque não adianta escapar da tutela do cesarista para ser tutelada por profissionais que se intitulem  “humanizados” mas que em realidade não respeitam a autonomia e o protagonismo feminino.

*Esse texto é reflexo de um lugar de fala de mulheres cisgêneras, portanto limitado pela experiência do privilégio. Apesar de estarmos falando aqui exclusivamente de mulheres cis, entendemos que é importante avançar numa reflexão transfeministas - em outros países em especial no Canadá tem crescido a participação de pessoas trans no debate sobre assistência ao parto e aleitamento.

** Respeitar a escolha pela cesárea não significa desconhecer ou desconsiderar o fato que a cirurgia é mais arriscada tanto para mãe quanto para o bebê. E, além do risco, priva os dois de gozarem dos benefícios de um parto natural.

***Especialmente em um contexto em que a violência obstétrica é presente e há possibilidade, ainda que seja privilégios, de optar por parto domiciliar, hospitalar ou em casa de parto.

Este texto foi escrito em parceria com a grande amiga Xênia Mello. E ainda contou com a participação da Ana Rossato, Bruna Betoli, Mariana Elis, Helenice Assis Vespasiano, Laura Silva, Stella Siqueira Campos e Lidi Berriel (sempre tão necessária nas minhas reflexões sobre o movimento da humanização e sobre violência obstétrica).

Agradeço à Dra. Melania Amorim por fomentar o debate. Para quem não a conhece, ela é uma obstetra ativista pela humanização do parto. E como se isso não bastasse, ainda escreve esse blog que é recheado de informações sobre gestação e parto, e quando a gente não entende, ela desenha aqui.

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Empoderar-se para parir?

O sistema obstétrico brasileiro está fadado a reproduzir cada vez mais violências obstétricas. Sendo o parto um evento fisiológico e não patológico, não condizem com sua assistência procedimentos que priorizem a celeridade, a medicalização e a instrumentalização. Enquanto continuarmos a manter esse mesmo sistema, práticas violentas continuarão a se repetir. Este é um assunto bastante espinhoso e há um certo tempo eu venho refletindo sobre ele.

Em vista deste quadro, surge no Brasil um grande movimento que luta pela humanização do nascimento. Humanizar o parto, em poucas palavras, é respeitar o protagonismo da mulher, dando a ela o seu tempo para parir e evitando ao máximo a realização de intervenções.

E neste momento que o movimento vem encontrando cada vez mais forças é que se faz muito necessário falar sobre violência obstétrica e denunciar os fatores que levem a ela. Contudo, quando este tema vem à tona, é muito comum ouvir sobre o empoderamento da mulher como se a falta dele fosse também um dos fatores que a levassem juntamente com seu bebê a serem violentados. E, sobre esse posicionamento, eu discordo veementemente.

Colocar a falta de empoderamento como um fator que leva à violência é, no mínimo, uma argumentação deslocada. O empoderamento pode até ser colocado como uma tática de defesa, mas nunca como uma causa sob pena de culpabilização da vítima.

Primeiramente, neste contexto, a palavra empoderamento geralmente é lida em um sentido coletivo e não de empoderamento individual. Ao analisar a origem do termo, percebe-se que é um contrassenso. Empoderamento vem do termo em inglês “empowerment” e é um termo capitalista adotado pela administração de empresas para ensinar os funcionários a delegar tarefas. É um termo que foca no individualismo e tem bases na meritocracia. Trabalha a noção de que o indivíduo por si só é capaz de promover as mudanças necessárias a ele, que cada um se basta por si, e aí cai na meritocracia que move toda a máquina do capitalismo. Foca-se no indivíduo e despreza-se a rede de pessoas, o coletivo.

E eu entendo que no contexto da humanização, a palavra empoderamento possa ter tomado outro significado. No entanto, acredito que as palavras têm força. E insistir no uso do empoderamento, como se para se fortalecer seja necessário estar tomado de poder, para mim é continuar no embate. Porque o significado de poder exige dominação e submissão, ou seja, você luta pelo respeito pelo nascimento mas reforça a lógica de dominação já enraizada no status quo. Porque violência obstétrica é dominação e submissão. É tirar o protagonismo da mulher sobre o parto e sobre seu próprio corpo.

Reger suas próprias escolhas, se afirmar, se reconhecer é muito importante. Mas não acho que tenha a ver com poder. E acho estranho ressignificar um termo dentro de um grupo apenas.

Todavia, é certo que essa busca de conhecimento e de auto-estima da mulher, influencia no coletivo. Essa cultura de "luta" pelo parto desejado, fomentada por relatos de parto e pelas redes sociais, acaba de certa forma promovendo uma mudança cultural, em que o parto passa a ser novamente desejado e em que as mulheres vão se tornando mais ativas e exigentes, se colocam mais no processo de pré-natal e parto. Isso não é garantia de nada, mas gera um desconforto nos serviços. E no momento que as mulheres se organizam e, mesmo a partir de casos individuais, passam a coletivamente dar visibilidade às falhas da assistência que sofreram, cresce a intensidade da discussão sobre o tema. Acho que estamos passando por esse processo.

Isto foi só pra explicar minha birra com o termo e minha dificuldade de entendê-lo como algo coletivo. Mas entendo o uso da expressão.

Pausa para reflexão porque aqui se faz muito necessário um adendo sobre a utilização desta expressão, o tal do empoderamento.

O texto acima foi escrito antes de me deparar com este outro texto. Ele defende uma linha parecida com o que expus aqui, embora ache muita coisa problemática, tem muita cagação de regra aí. Mas então, em resposta a ele, me apresentaram um contraponto. Sou uma mulher branca, e este meu privilégio me cega de certa forma. No entanto, por sorte, encontrei algumas feministas negras porretas no meu caminho, que me fizeram apontamentos muito necessários. Até que ponto empoderar-se, ou seja, encher-se de poder não é vital para minorias? E, dentro do contexto do feminismo, considerando as opressões oriundas de um sistema patriarcal, empoderar-se pode sim ser muito importante. Mas, ressalto, isto porque se trata de um sistema de embate, de opressão. Porem, focando no nascimento, deveria a mulher se armar para parir?

É muito comum dentro do movimento da humanização ouvir que TEM que se estar empoderada para parir, como se o empoderamento fosse condição sine qua non. Já ouvi grandes vozes da humanização dizendo que não sofreram violência obstétrica porque estavam empoderadas. Isso, para mim, soa como se quem sofreu é porque não se empoderou. É culpabilizador! Acaba transferindo para a mulher a culpa pela violência, da mesma forma que o machismo sempre faz. E isso num momento de extrema fragilidade que é o trabalho de parto e o nascimento em si.

Talvez seja verdade que estar empoderada pode evitar a violência (repito, pode evitar, mas NUNCA causar), mas peitar o sistema é muito mais uma contrarreação do que uma causa. E, por isso, vejo o empoderamento como uma tática de contra-ataque. Ora, nos países onde o respeito na hora do parto é regra, o empoderamento não é tão necessário. Inglesas e holandesas, por exemplo, não precisam da mesma postura que uma brasileira para que seja respeitada em seu parto. Então, isso é consequência, e não causa. O sistema obstétrico atual deixa a mulher em situação passiva. Todo o protagonismo do parto lhe é retirado, e isso não é causa e sim, efeito. Empoderar-se é uma forma de reagir a isso, e não uma causa do sistema violento.

O enfrentamento é uma das nossas poucas armas de defesa. Mas, veja, estamos falando de nascimento e não de guerra e é terrível pensar que temos que nos armar. E alguém já ouviu falar de empoderar homem? Não precisa né? Eles têm todas as instituições ao seu lado, não precisam de empoderamento, por isso acho que esse é um fator secundário, que é mais uma defesa consequente da existência dos outros fatores.

Esses caminhos de resistência e criação de linhas de fuga ao sistema obstétrico, o que se costuma chamar de "empoderamento", são estratégias que as mulheres constroem frente a um terreno inóspito de assistência. No entanto, a assistência digna é um direito, e a não oferta desse direito jamais poderá ser atribuída à passividade, não empoderamento, ou o quer que seja por parte das mulheres.

E o conhecimento, educação em saúde, deveria estar disponível a todas, é um direito das usuárias do sus ou do sistema suplementar. Estamos falhando nisso, é uma questão de saúde pública também. Então são estratégias que buscamos para conseguir parir, suprindo as falhas do nosso sistema de atenção, mas a ausência destas estratégias não é justificativa para atenção ruim ao parto - e com frequência as coisas são colocadas nesses termos.

Ainda, o fato de confiarmos decisões sobre nossa saúde a quem usa jaleco branco, por exemplo, não é consequência de "baixo empoderamento" feminino, mas um sintoma social. A medicina historicamente detém o poder sobre a vida, não é na conta das mulheres e sua suposta baixa autoestima que isso deve ser depositado, a meu ver. Tornar-se empoderada significa reagir a toda e qualquer forma de violência, não reagir significa "falta de empoderamento"?

Eu vejo que o ideal seria que VO fosse uma exceção. E que nós não tivéssemos que praticamente nos formar obstetriz para parir. Empoderar- se é uma das poucas armas que temos para conseguir respeito. Mas, respeito deveria ser algo que nos fosse garantido sem luta. Portanto, deixar de se empoderar, por qualquer motivo, não poderia ser justificativa para que fossemos violentadas.

Se uma mulher deixa de sair à noite, ou passa somente a usar roupas que não chamem a atenção, ela diminuirá o risco de ser estuprada. Mas, se ela abrir mão dessa tática e for estuprada, o fator que contribuiu para que o crime acontecesse não pode ser atribuído a ela, e sim ao ato do estuprador, não é mesmo?

Então, falemos sobre "empoderar" mulheres, mas falemos como uma forma de se prevenir, e não como fator de ocorrência da violência.

Inclusive, eu fui encaminhada para a cesárea muito rápido. Foi tudo uma correria porque foi uma cesárea de emergência. E, depois que meu filho nasceu, a pediatra o trouxe para que eu pudesse vê-lo e ao querer tocá-lo, eu percebi que estava com os braços amarrados. Pedi para que me soltassem, mas disseram que não podiam. Como reagir? Eu me senti muito mal, mas só vim a saber que aquele procedimento não era padrão dias após a cirurgia.

E o que dizer das mulheres que pedem para não serem cortadas e, ainda assim, sofrem episiotomia? Não seria dever do médico se basear em evidências científicas e saber que aquele procedimento mutilador não deve ser de rotina? E, quiçá, não deveria ser feito nunca? Vide a experiência da Dr. Melania Amorim, que há anos não realiza mais episiotomias.

Imagem do Projeto Fotográfico 1 em 4 de Carla Raiter

É difícil reagir perante um sistema médico, cheio de procedimentos, se não se tem ferramentas para saber se aquilo é padrão ou se não é necessário.

Todo mundo sabe que o sistema obstétrico é muito cruel pra exigir que a mulher defenda seu parto ali naquele momento de tanta sensibilidade e fragilidade. A mulher que está empoderada e aos berros exige que não façam episiotomia e mesmo assim o médico faz, faltou lhe auto-estima?

E não poderia esquecer também dos casos da Adelir e da parturiente de Natal, que ficou tristemente conhecida como a “comedora de placenta”. Aquelas mulheres, ainda que muitíssimo empoderadas sofreram violências obstétricas inimagináveis e terríveis.

E, portanto, é necessário, para além do empoderamento, falar do lugar social da mulher. Se não, acabamos caindo no mesmo discurso falacioso da meritocracia. Existem hierarquias reprodutivas de acordo com a classe, idade, parceria sexual e a raça. Por isso a VO acontece muito mais nas mulheres negras e pobres, muito mais em mulheres que não vivem uma relação heteronormativa e monogâmica, mulheres que têm dst, usuárias de drogas, moradoras de rua, etc. Essas são as mulheres da "maternidade subalterna". E o empoderamento, para muitas mulheres, pode não fazer diferença alguma. 

Que sigamos lutando por uma assistência ao parto digna e respeitosa. Que haja verdadeiro respeito pela escolha das mulheres. Que elas possam livremente decidir por parir ou pela cirurgia. No hospital, na casa de parto ou em casa. Que seu protagonismo seja visto como um direito fundamental. Que não mais a responsabilizemos por serem violentadas.

Todas essas considerações não foram feitas por mim apenas. Elas foram discutidas com mulheres muito queridas e que muito contribuíram para que essas reflexões fossem feitas.

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